关于调整参保人员生育保障

　　相关政策的通知

　　各县(市、区)医疗保障局(天衢新区社会事务管理部)、财政局，市医疗保险事业中心：

　　为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》(中发〔2021〕30号)、《中共山东省委、山东省人民政府关于印发〈优化生育政策促进人口长期均衡发展实施方案〉的通知》(鲁发〔2022〕14号)等文件精神，聚焦聚力促进优生优育，进一步提升参保人员生育保障待遇，促进积极生育和人口长期均衡发展，现就相关政策调整如下：

　　一、调整参保职工生育保险待遇

　　(一)提高生育医疗费待遇

　　1.享受生育保险待遇的女职工，在定点医疗机构发生的产前检查费用，实行限额结算(结算标准见附件)，实际发生费用低于限额的据实结算，超过限额的部分由个人负担。产前检查费在女职工分娩(含引产)时，随生育医疗费一并支付。

　　2.享受生育保险待遇的女职工在定点医疗机构住院分娩，发生的政策范围内合规医疗费用，由统筹基金按100%比例报销。分娩期间因生育引发疾病、合并妇产科疾病发生的政策范围内住院医疗费用，并入住院分娩费用报销。

　　3.享受生育保险待遇的女职工，在定点医疗机构发生的计划生育手术、住院保胎费用，实行按限额结算(结算标准见附件)，实际发生费用低于限额的据实结算，超过限额的按定额结算。

　　4.在定点医疗机构因治疗怀孕并发疾病产生的医疗费用，由基本医疗保险基金按照住院和普通门诊统筹相关规定支付，不再执行限额支付标准。

　　5.参加生育保险的男职工(含男性失业人员在领取失业保险金期间)，其未就业配偶生育且未享受生育医疗费(补助金)待遇的，按照女职工生育医疗费用标准的50%享受相应待遇。

　　6.女性失业人员在领取失业保险金期间生育的，按规定享受生育医疗费待遇。失业人员不享受生育津贴。

　　7.退休时享受生育保险待遇的职工，退休后发生的计划生育手术费用及生育分娩时发生的生育医疗费用由职工基本医疗保险基金按规定支付，支付标准与在职人员相同。退休人员不享受生育津贴待遇。

　　(二)规范生育津贴支付政策

　　1.女职工生育(含流引产)时，在本市连续足额缴纳职工基本医疗保险(含生育保险)费满1年的，按用人单位上年度职工月平均工资除以30天乘以产假天数计算生育津贴，由职工基本医疗保险基金按月支付。

　　不足1年的，应待用人单位为其连续足额缴费满1年后，一次性补发生育津贴，补发标准按女职工生育时用人单位上年度职工月平均工资计算。

　　2.生育津贴实行按月发放，女职工产假期间，所在用人单位应继续按规定缴纳职工基本医疗保险费。

　　二、提高生育补助金标准

　　(一)提高居民医保生育补助金标准。参加居民基本医疗保险的女性参保人员住院分娩，由居民基本医疗保险统筹基金给予限额补助，补助标准提高至3000元。实际发生费用低于限额的据实结算，超过限额的部分由个人负担。

　　(二)提高灵活就业人员生育补助金标准。参加职工基本医疗保险的女性灵活就业人员，不缴纳生育保险费，不享受生育保险待遇，住院分娩由职工基本医疗保险统筹基金给予限额补助，补助标准提高至3500元。实际发生费用低于限额的据实结算，超过限额的部分由个人负担。

　　(三)女性居民医保参保人员和灵活就业人员怀孕、分娩期间，因生育引发疾病、合并其他疾病发生的政策范围内住院医疗费用，由基本医疗保险基金按照住院相关规定支付，不与生育补助金重复享受。

　　三、其他

　　本通知自2023年5月1日起施行。本通知未涉及内容，继续执行《关于印发<德州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法>的通知》(德医保发〔2019〕67号)相关规定。

　　德州市医疗保障局

　　德州市财政局

　　2023年4月11日

　　生育保险生育医疗费结算标准

　　政 策 解 读

　　出台目的

　　聚焦聚力促进优生优育，进一步提升德州市参保人员生育保障待遇，促进积极生育和人口长期均衡发展。

　　重要举措

　　(一)提高生育保险医疗费报销标准。单位缴纳生育保险的女职工产前检查费用报销限额提高至1200元，住院分娩医疗费由定额支付调整为政策范围内100%报销，同时明确参保女职工在定点医疗机构因治疗怀孕并发疾病产生的医疗费用，由基本医疗保险基金按照住院和普通门诊统筹相关规定支付。

　　(二)明确计划生育手术、住院保胎费用报销标准。对单位缴纳生育保险的女职工在定点医疗机构发生的计划生育手术、住院保胎费用，实行按限额结算，并明确了限额标准。

　　(三)明确其他生育保险覆盖人群待遇标准。 一是参加生育保险的男职工，其未就业配偶生育且未享受生育医疗费(补助金)待遇的，按照女职工生育医疗费用标准的50%享受相应待遇。二是在领取失业保险金期间生育的女性失业人员，可按规定享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴。三是退休时享受生育保险待遇的职工，退休后发生的生育医疗费用由职工基本医疗保险基金按规定支付，支付标准与在职人员相同，不享受生育津贴待遇。

　　(四)规范生育津贴发放规定。女职工生育时在本市连续足额缴纳职工基本医疗保险(含生育保险)费不满1年的，应待用人单位为其连续足额缴费满1年后，一次性补发生育津贴，补发标准按女职工生育时用人单位上年度职工月平均工资计算。生育津贴实行按月发放，女职工产假期间，所在用人单位应继续按规定缴纳职工基本医疗保险费。

　　(五)提高女性参保居民和灵活就业人员生育补助金标准。一是将女性参保居民住院分娩补助标准提高至3000元(实际发生费用低于限额的据实结算)。二是将女性参保灵活就业人员住院分娩补助标准提高至3500元(实际发生费用低于限额的据实结算)。对女性参保居民和灵活就业人员怀孕、分娩期间，因生育引发疾病、合并其他疾病发生的政策范围内住院医疗费用，由基本医疗保险基金按照住院相关规定支付，不与生育补助金重复享受。

　　(六)《通知》自2023年5月1日起施行。《通知》未涉及内容，继续执行《关于印发<德州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法>的通知》(德医保发〔2019〕67号)相关规定。

　　其他

　　《通知》根据国家、省关于促进生育的有关政策措施，结合我市基本医疗保险和生育保险运行实际，进一步提高了参保人员的生育保障待遇，主要调整内容如下：

　　(一)享受生育保险待遇的女职工住院分娩医疗费不再执行限额结算，政策范围内分娩医疗费用实现了个人零自付。

　　(二)女性参保居民和灵活就业人员住院分娩生育补助金不再区分顺产和剖宫产，参保居民由顺产1000元、剖宫产1800元统一提高至3000元;灵活就业人员由顺产1200元、剖宫产2000元统一提高至3500元。

　　(编辑:张一一)